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简要病史女性,44岁。主诉:活动后气促2年,双下肢水肿10天就诊。“风湿性心脏病”病史18年。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


时间:2021-12-26 13:44 关键词: 病史采集综合练习 临床执业医师实践技能

答案解析

<p> 问诊内容<br> 现病史:<br> 1.根据主诉及相关鉴别询问<br> (1)发病诱因:有无剧烈运动、精神过度紧张、感染、心律失常。<br> (2)水肿特点:水肿程度,是否呈凹陷性、对称性,有无颜面部水肿,水肿加重的时间。<br> (3)气促(呼吸困难)的特点:气促发生的缓急、持续时间、发作情况(呼气相还是吸气相、有无哮鸣音、有无夜间呼吸困难发作)、缓解及加重因素。<br> (4)伴随症状:有无咳嗽、咳痰、咯血、声嘶、发热、有无心悸、胸痛、头晕、头痛,有无腹胀、慢性腹泻,有无少尿、血尿、腰痛。<br> (5)饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。<br> 2.诊疗经过<br> (1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:胸部X线片、心电图、超声心动图等。<br> (2)治疗情况:用药、效果。<br> 相关病史:<br> 1.有无药物过敏史。<br> 2.与该病有关的其他病史:有无反复扁桃体炎和关节痛史,有无高血压病、糖尿病、慢性肾病史,有无肝硬化病史,有无肺结核、支气管哮喘病史,有无营养不良性疾病。有无烟酒嗜好。月经与婚育史。<br> 问诊技巧<br> 1.条理性强,能抓住重点。<br> 2.能围绕病情询问。参考诊断风湿性心脏瓣膜病,心力衰竭</p>