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病例摘要：张某，男，62岁，已婚，农民，于2011年11月10就诊。患者近3年来时常出现呛咳，痰少而黏，间断服用甘草片。因经济原因未作系统检查和治疗。今天来我院就诊。现症见：呛咳气急，痰少而黏，时有咯血，色鲜红，伴潮热盗汗，急躁易怒。既往无肝炎病史及药物食物过敏史。查体T37.3℃，P78/min，R21/min，BP132/82mmHg。神清，面色潮红，形体消瘦，精神不振。舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。肺部听诊：双肺呼吸音增粗，未闻及啰音。白细胞总数：6.3×109/L，L0.42，N0．58。PPD试验（+）。痰培养：结核分枝杆菌（+）。胸部X线片：两侧肺尖和右锁骨下区浸润性阴影。

时间：2021-09-01 00:20 关键词：呼吸内科常见疾病中西医结合执业助理医师实践技能

答案解析

基本资料：张某，男，62岁，已婚，农民，于2011年11月10日就诊。 主诉：呛咳，痰少而黏3年。 现病史：患者3年来时常出现呛咳，痰少而黏，间断服用甘草片。因经济原因未作系统检查和治疗。今天来我院就诊。现症见：呛咳气急，痰少而黏，时有咯血，色鲜红，伴潮热盗汗，急躁易怒。 既往史：既往体健，无肝炎病史及其他病史。 过敏史：无药物及食物过敏史。 家族史：父母均已故，均死于脑血管病，兄妹3人，均体健。 其他情况：无特殊记载。 体格检查：T37.3℃，P78/min，R21/min，BP132/82mmHg。 一般情况：神清，面色潮红，形体消瘦，精神不振。舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。 皮肤黏膜淋巴结：全身皮肤较干，无黄染及皮疹，浅表淋巴结无肿大及压痛。 头颈部：无异常。 胸腹部：胸廓对称无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩诊呈清音，肺肝相对浊音界在右侧锁骨中线第5肋间隙，双肺呼吸音增粗，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率78/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无异常。 脊柱四肢：无异常。 神经系统检查：无异常。 实验室检查：血白细胞总数：6.3×10 9/L，N0．58，L0．42。PPD试验(+)。痰培养：结核分枝杆菌(+)。胸部X线片：两侧肺尖和右锁骨下区浸润性阴影。 中医辨病辨证依据：根据患者呛咳气急，痰少而黏，时有咯血，色鲜红，伴潮热盗汗，急躁易怒。舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数等中医诊断为肺痨。辨为虚火灼肺证。 病因病机分析：肺病及肾，肺肾阴伤，虚火内灼，炼津为痰，故呛咳气急，痰少而黏；肺损络伤，则痰中夹有血丝；虚热内生，可见午后手足心热，盗汗；内热消灼形体，则消瘦；心肝火炎故急躁易怒。舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数属阴虚燥热之候。 西医诊断依据： 1．慢性咳嗽史3年。 2．临床症状：呛咳气急，痰少而黏，时有咯血，色鲜红，伴潮热盗汗，急躁易怒。 3．体征：T37.3℃，面色潮红，形体消瘦，全身皮肤较干，双肺呼吸音增粗，未闻及干、湿啰音。 4．实验室检查：血白细胞总数：6.3×109/L，L0.42，N0.58。PPD试验(+)。痰培养：结核分枝杆菌(+)。胸部X线片：两侧肺尖和右锁骨下区浸润性阴影。 诊断： 中医诊断：肺痨（虚火灼肺） 西医诊断：浸润型肺结核 治法：滋阴降火。 方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。 百合10g，麦冬15g，玄参10g，百部15g，秦艽10g，鳖甲10g，知母10g，地骨皮15g，川贝10g。 服法：水煎服，每日1剂。 中医调护： 1．注意痰量、色、质、味的变化。 2．注意监测体温。 西医鉴别诊断：本病应与肺炎鉴别。各种肺炎因病原体不同而临床特点各异，但大都起病急，伴有发热、咳嗽，咳痰明显；胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影；抗菌治疗体温迅速下降，1～2周阴影明显吸收。 西医治疗原则：强调早期、规律、全程、适量、联合用药。 1．化学治疗强化期，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服2个月；巩固期，异烟肼、利福平，顿服4个月。 2．对症治疗休息，增加营养，体育锻炼。

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