<p> <span style="font-size: 12px;"><span style="color: rgb(0| 0| 0);"><span style="margin-left: 10px;">基本资料：王某，男，20岁，学生，2013年1月2日初诊。<br> 主诉：发热伴咳嗽咳痰2天，加重1天入院。<br> 现病史：患者于两天前受凉后出现发热，测体温为39℃，伴寒战，咳嗽，咳痰，痰为脓性痰，遂自行冲服复方氨酚那敏颗粒一袋，体温下降到38℃，今晨出现上述症状加重，为求系统治疗而来我院，现症见：发热，寒战，咳嗽咳痰。<br> 既往史：既往体健。<br> 过敏史：无食物及药物过敏史。<br> 其他情况：未到过疫区，近期未接触过发热患者，未接触家禽及其他宠物。<br> 体格检查：T39.6℃，P96/min，R20/min，BP100/70mmHg。<br> 一般情况：神志清楚，发热面容。舌红苔微黄，脉浮数。<br> 皮肤黏膜淋巴结：无异常。<br> 头颈部：咽部略红，其他无异常。<br> 胸腹部：胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，双肺呼吸音减低，心率96/min，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢不肿。<br> 脊柱四肢：无异常。<br> 神经系统：无异常。<br> 辅助检查：血白细胞计数13×10<sup><font size="2">9</font></sup>/，中性粒细胞85%，痰培养为肺炎球菌，X线检查为肺炎。心电图示：大致正常心电图。<br> 中医辨病辨证依据：根据患者发热伴咳嗽咳痰，舌红苔微黄，脉浮数，诊断为肺痈，辨为风热犯肺。<br> 病因病机分析：风热之邪侵袭人体，从口鼻而入，首犯肺卫，邪正相争，则发热、恶寒；风热犯肺，肺失宣肃，则咳嗽、咳痰。<br> 西医诊断依据：<br> 1．患者于两天前受凉后出现发热，测体温为39℃，伴寒战，咳嗽，咳痰，痰为脓性痰。<br> 2．查体T39.6℃，P96/min，R20/min，BP100/70mmHg。神清语利，胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，双肺呼吸音减低；心率96/min，律齐，未闻及杂音；腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。<br> 3．实验室检查血白细胞计数13×10<sup><font size="2">9</font></sup>/L，中性粒细胞85%，痰培养为肺炎球菌，X线检查为肺炎。心电图示：大致正常心电图。<br> 西医鉴别诊断：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、体重减轻。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，痰中可找到结核杆菌。抗菌治疗无效。<br> 诊断：<br> 中医诊断：肺痈（风热犯肺）<br> 西医诊断：肺炎<br> 治法：清热化痰，宽胸止咳。<br> 方药：三拗汤加减。<br> 麻黄10g，杏仁10g，甘草10g，石膏20g，银花10g，连翘10g，桔梗10g。<br> 服法：水煎服，日一剂。<br> 中医调护：避风寒，忌辛辣刺激饮食，注意休息。<br> 西医治疗原则：<br> 1．一般治疗 休息、忌烟、多饮水，保持室内空气流通。<br> 2．抗菌治疗 根据痰培养及药敏试验患者对青霉素敏感，给予青霉素800万U静脉滴注。<br> 3．对症治疗 发热、身痛者，给予解热镇痛药如复方阿司匹林片0.5～1.0g，每日3次；鼻塞流涕者，可用抗过敏药如扑尔敏4mg，每日3次；声嘶、咽痛者，可口含华素片。</span></span></span></p>
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