问题详情

病例摘要：王某，男，75岁，退休工人，2013年10月9日初诊。患者因昨夜入睡前忘记关窗不慎受寒，今晨起后恶寒较重，发热，测体温38.2℃，遂来我院。现症见：恶寒较重，发热，无汗，头痛身楚，咳嗽，痰白，咳痰无力，鼻塞声重，平素身倦体弱，气短懒言，反复易感。既往体健，无药物及食物过敏史。查体：T38.2℃，P100/min，R21/min，BP140/88mmHg。发热面容，舌淡苔白，脉浮无力。咽部略红，双扁桃体无肿大。双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率100/min，律齐，实验室检查：血常规：WBC6×109/L，N54%，L45%。尿常规正常。胸片未见异常。心电图正常。

时间：2021-09-01 00:19 关键词：呼吸内科常见疾病中西医结合执业助理医师实践技能

答案解析

基本资料：王某，男，75岁，退休工人，2013年10月9日初诊。 主诉：恶寒发热半天。现病史：患者因昨夜入睡前忘记关窗不慎受寒，今晨起后恶寒较重，发热，测体温38.2℃，遂来我院。现症见：恶寒较重，发热，无汗，头痛身楚，咳嗽，痰白，咳痰无力，鼻塞声重，平素身倦体弱，气短懒言，反复易感。 既往史：既往体健。 过敏史：无食物及药物过敏史。 其他情况：未到过疫区，近期未接触过发热患者，未接触家禽及其他宠物。 体格检查：T38.2℃，P100/min，R21/min，BP140/88mmHg。 一般情况：神志清楚，发热面容。舌淡苔白，脉浮无力。 皮肤黏膜淋巴结：无异常。 头颈部：咽部略红，其他无异常。 胸腹部：胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心率100/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部无异常。 脊柱四肢：无异常。 神经系统：无异常。 辅助检查：血常规：WBC6×109/L，N54%，L45%。尿常规正常。胸片未见异常。心电图正常。 中医辨病辨证依据：根据患者恶寒较重，发热，无汗，头痛身楚，咳嗽，痰白，咳痰无力，鼻塞声重，平素身倦体弱，气短懒言，反复易感，舌淡苔白，脉浮无力，诊断为感冒，辨为气虚感冒。 病因病机分析：患者因着凉而感受风寒之邪，风寒之邪外束肌表，阻遏卫阳，故恶寒发热，无汗；清阳不升则头痛身楚；肺气失宣故咳嗽，鼻塞声重；寒为阴邪故痰白；咳痰无力，平素身倦体弱，气短懒言，反复易感，舌淡苔白，脉浮无力，为气虚之象。 西医诊断依据： 1．患者因受寒引起恶寒发热，无汗，头痛身楚，咳嗽，鼻塞声重等。 2．查体T38.2℃，P100/min，R21/min，BP140/88mmHg。咽部略红，双扁桃体无肿大；双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心率100/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 3．辅助检查血常规：WBC6×109/L，N54%，L45%。尿常规正常。胸片未见异常。心电图正常。 西医鉴别诊断：过敏性鼻炎表现为喷嚏频作、流清水样鼻涕，鼻腔水肿、苍白，分泌物中有较多嗜酸粒细胞，发作常与外界刺激有关，突发突止，常伴有其他过敏性疾病，如荨麻疹等。而急性上呼吸道感染表现为鼻腔和咽喉部呼吸道黏膜的急性炎症，除喷嚏流涕外，常有发热、咳嗽、咽痛等，不会突发突止，病情缓解须经过治疗和休息。 诊断： 中医诊断：感冒（气虚感冒） 西医诊断：急性上呼吸道感染 治法：益气解表。 方药：参苏饮加减。 人参6g、紫苏叶6g、葛根6g、前胡6g、半夏6g、茯苓6g、枳壳4g、桔梗4g、木香4g、陈皮4g、甘草4g，姜7片，枣1枚。 服法：水煎服，每日一剂，分三次服用。 调护：服药后以微有汗出为度，不可让患者大汗，适量多饮热水或稀粥，避风寒。 西医治疗原则： 1．一般治疗休息、忌烟、多饮水，保持室内空气流通。 2．抗病毒药物治疗可选利巴韦林0.5g静脉滴注，每日1次。 3．对症治疗发热、身痛者，可给予解热镇痛药（如复方阿司匹林片0.5～1.0g，每日3次）；鼻塞流涕者，可用抗过敏药如扑尔敏4mg，每日3次；声嘶、咽痛者，可口含华素片等。

相关问题