案例：上海11·15公寓大楼特大火灾事故案例分析

<p> 一、起火单位基本情况<br> 上海市静安区胶州路728弄1号的28层教师公寓大楼，建筑面积17965m²，其中底层为商场，2～4层为办公区，5～28层为住宅。小区于2010年9月24日开始进行节能综合改造项目施工，施工内容主要包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡沫保温材料、更换外窗等。<br> 二、起火简要经过及初起火灾的处置情况<br> 2010年11月15日14时14分，两名无证电焊工在加固胶州路728号公寓大楼10层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火灾。<br> 上海市消防部门2010年11月15日I4点15分接报，14点16分接警出动，先后调动各区45个中队、122辆消防车、1300多名官兵灭火，出动云梯、举高梯等17台。<br> 三、火灾伤亡及损失情况<br> 火灾造成58人死亡、71人受伤，建筑物过火面积12000m²，直接经济损失1.58亿元。<br> 四、火灾成因分析及主要教训<br> （一）直接原因<br> 在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。<br> （二）间接原因<br> 一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。二是工程项目施工组织管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。四是上海市、静安区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。<br> （三）主要教训<br> 该事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故，给人民生命财产带来了巨大损失，后果严重，也是一起不该发生的、完全可以避免的事故。<br> 五、火灾责任及处理情况<br> 上海11&middot;15公寓大楼特别重大火灾事故，是一起责任事故。依照有关规定，对54名事故责任人作出严肃处理，其中26名责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，28名责任人受到党纪、政纪处分。<br> 六、违反消防法规及标准的情况分析<br> 电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场。<br> 装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任无法落实。<br> 施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为。<br> 事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延。<br> 有关部门安全监管不力，致使工程项目被多次分包、多家作业和无证电焊工上岗；对停产后复工的项目安全管理不到位。</p>