患者，男，58岁，教师。 主诉：舌右侧缘溃疡6年，快速增大、疼痛2个月。 现病史：约6年前，患者舌右侧缘与下颌牙齿残根对应部位出现约0.5cm直径的溃烂面，无明显的不适，仅进食吞咽时有轻微的疼痛，未重视。于校医院就诊，考虑口腔溃疡，建议拔除右侧下颌残根，同时给予西瓜霜等药，拔牙创愈合良好但溃疡面仍未愈合。2个月前，溃疡面迅速扩大，同时出现明显的自发性疼痛症状，进行抗生素静脉点滴（具体药品迹剂量不详）无明显疗效，经介绍前来我院就诊。 既往史：否认各种系统性疾病史。 检查：舌右侧缘溃疡，大小约2.5cm×3．0cm，未越过舌中线。溃疡中心凹陷，边缘隆起外翻，似火山口状，表面污秽，可见明显的坏死组织，轻微异味。触诊溃疡基底浸润明显，质地硬，触痛明显。伸舌无偏斜。右侧下颌下区可触及一枚肿大淋巴结，质地韧，动度尚可，压痛不明显（图4-26-5）。 全口牙龈色泽基本正常，牙龈及龈乳头退缩2～4mm，外展隙大，机械刺激牙颈部敏感，冷诊（－），牙无松动。 病例分析 1．主诉疾病的诊断和诊断依据。 2．非主诉疾病的诊断和诊断依据。 3．主诉疾病的治疗原则。 4．全口其他疾病的治疗设计。（病例题）

<p> 1.诊断<br> （1）主诉诊断：舌右侧缘恶性肿瘤（鳞状细胞癌）。<br> （2）非主诉疾病的诊断：牙龈退缩并发牙本质过敏症。<br> 2.主诉疾病的诊断依据<br> （1）病史：舌右侧缘溃疡6年，快速增大疼痛2个月。抗感染治疗无效。<br> （2）检查：舌右侧缘溃疡，大小约2.5cm&times;3.0cm，未越过舌中线。溃疡中心凹陷，边缘隆起外翻，似火山口状，表面污秽，可见明显的坏死组织，轻微异味。触诊溃疡基底浸润明显，质地硬，触痛明显。<br> 3.非主诉疾病的诊断依据牙龈及龈乳头退缩2～4mm，外展隙大，机械刺激牙颈部敏感，冷诊（－），牙无松动。<br> 4.主诉疾病的鉴别诊断创伤性溃疡：①去除刺激很快愈合；②溃疡边缘无隆起外翻，无组织坏死，无疼痛；③质地软。<br> 5.主诉疾病的治疗计划（1）溃疡局部病理刮片活检证实诊断。（2）舌右侧缘恶性肿瘤局灶扩大切除术+右侧颈淋巴清扫术。<br> 6.全口其他疾病的治疗设计口腔卫生维护，脱敏治疗。<br> 【病例得分与失分要点】<br> 1.主诉疾病<br> （1）关于诊断的失分要点：①诊断不准确：如答舌包块待查，溃疡待查均不是十分准确，一定要将病变部位，疾病性质明确。②诊断错误：如答舌创伤性溃疡，良性溃疡等。<br> （2）关于诊断依据失分要点：主要在病史和检查方面叙述不完整，如：①病史：舌右侧缘溃疡6年，快速增大，疼痛2个月，抗感染治疗无效；②检查：溃疡中心凹陷，边缘隆起外翻，似火山口状，表面污秽，可见明显的坏死组织，轻微异味。触诊溃疡基底浸润明显，质地硬，触痛明显。伸舌无偏斜。<br> （3）关于鉴别诊断失分要点：①病史：经久不愈的组织溃疡，抗感染治疗无效，快速的生长病史，疼痛等功能障碍；去除局部不良的刺激后溃疡无愈合表现，反而出现快速生长，因此不考虑创伤性溃疡。②检查结果：溃疡基底浸润，呈典型的火山口状，因此排除各种良性溃疡的可能。<br> （4）有的只考虑手术治疗，遗忘了化疗和放疗。<br> 2.非主诉疾病大多没有对非主诉疾病进行诊断。</p>