患者，男，28岁，教师。 主诉：面右侧肿胀2个月余。 现病史：约2个月前，发现患者面部左右不对称，右侧面颊部肿胀，无其他不适，曾于当地医院就诊，给予抗生素口服，无明显疗效。2个月来，右侧面颊部肿胀逐渐加重，口内右侧下颌牙齿出现松动，严重影响咀嚼。现前来我院求治。 既往史：否认全身系统性疾病。 检查：患者面部左右不对称，右面下1／3明显肿胀，表面皮肤色泽质地大致正常（图4-25-14），皮温不高。右侧下颌骨下缘骨质膨隆。开口度及开口型大致正常。口内见：45至磨牙后三角区前庭沟膨隆，表面黏膜色红，触诊可查及明显的波动感。对应之舌侧下颌骨骨质未见明显异常。46、47松动Ⅲ度，45松动Ⅱ度，45、46、47未见明显的牙体病损，色泽大致正常。48缺失。下唇无麻木，舌体运动及感觉功能正常。 全口牙位曲面体层X线片提示：45根方至下颌角之间可见一单囊性低密度透射区，边缘不甚光滑，无明显切迹，低密度影像内可见散在的高密度点状影像。46、47根尖位于其中，根尖完整。右侧下齿槽神经管受压向后下移位。 病例分析 1．诊断 2．诊断依据 3．鉴别诊断 4．治疗计划（病例题）

<p> 1.诊断<br> 下颌骨右侧体部牙源性角化囊肿，或成釉细胞瘤待排除。<br> 2.诊断依据<br> （1）病史：面右侧肿胀2个月余，抗感染治疗无明显疗效。<br> （2）检查：①右面下1/3明显肿胀，表面皮肤色泽质地大致正常，皮温不高。右侧下颌骨下缘骨质膨隆。②45至磨牙后三角区前庭沟膨隆，表面黏膜色红，触诊可查及明显的波动感。对应之舌侧下颌骨骨质未见明显异常。46、47松动Ⅲ度，45松动Ⅱ度，45、46、47未见明显的牙体病损，色泽大致正常。48缺失。③下唇无麻木，舌体运动及感觉功能正常。④全口牙位曲面体层X线片提示：45根方至下颌角之间可见一单囊性低密度透射区，边缘不光滑，低密度影像内可见散在的高密度点状影像。46、47根尖位于其中，根尖完整。右侧下齿槽神经管受压向后下移位。<br> 3.鉴别诊断<br> （1）成釉细胞瘤。<br> （2）中央性颌骨癌。<br> 4.治疗原则<br> （1）45术前根管治疗。<br> （2）下颌骨右侧体部囊肿摘除术+46、47拔除术、45根据术中具体情况决定，必要时一并拔除。<br> （3）术中冰冻活检，根据冷冻切片结果指导手术方案。<br> 【病例得分与失分要点】<br> 1.关于诊断失分要点<br> （1）诊断不准确：如答颌骨囊肿，不是十分准确，一定要将病变部位，囊肿类型描述出来。成釉细胞瘤不能作为第一诊断。<br> （2）诊断错误：诊断为成釉细胞瘤。<br> 2.关于诊断依据失分要点<br> （1）病史：面右侧肿胀2个月余，抗感染治疗无明显疗效。<br> （2）检查：①右面下1／3明显肿胀，表面皮肤色泽质地大致正常，皮温不高。右侧下颌骨下缘骨质膨隆。开口度及开口型大致正常。②45至磨牙后三角区前庭沟膨隆，表面黏膜色红，触诊可查及明显的波动感。对应之舌侧下颌骨骨质未见明显异常。46、47松动Ⅲ度，45松动Ⅱ度，48缺失。下唇无麻木，舌体运动及感觉功能正常。③45根方至下颌角之间可见一单囊性低密度透射区，边缘不甚光滑，低密度影像内可见散在的高密度点状影像。46、47根尖位于其中，根尖完整。右侧下牙槽神经管受压向后下移位。<br> 3．关于鉴别诊断失分要点<br> （1）根据发病部位及X线表现可以排除根尖周囊肿的可能。<br> （2）X线表现边缘不很光滑，但是无明显分房，考虑成釉细胞瘤的可能不大，两者之间有时从临床检查及影像学检查很难完全区分，需要进一步病理检查予以证实。<br> （3）X线表现可见肿物涉及下牙槽神经，但是无任何神经症状，因此基本可以排除颌骨内恶性肿瘤的可能。<br> 4．关于治疗计划失分要点<br> （1）45松动Ⅱ度，根尖未暴露于病变区，因此尽可能予以保留，术前进行根管治疗。<br> （2）手术需要按照角化囊肿及成釉细胞瘤进行两手准备，术中根据冰冻活检结果指导手术。</p>