航空生产是有组织的系统活动,这些组织活动可以被划分为不同的层面,从系统的高度来看,各个层面的组织活动与事故的最终发生都有关系,在每个层面上都存在漏洞,不安全因素就像一个不间断的光源,刚好能透过所有这些漏洞时,事故就会发生,这些层面叠在一起,如同有孔的奶酪叠放在一起,因此Reason模型又被称为瑞士奶酪模型<br>启示:1.揭示了事故的发生不仅仅与事故直接相关的生产活动有关。2.还与事故较远的其他层面的活动和人员有关。3.Reason模型还强调了系统内增加强化人为差错防御屏障的概念,尤其是深层的防御屏障。