急性上呼吸道感染(感冒)(40分)

<p> 主诉：发热伴头痛，咽痛1天(1分)<br> 现病史：女性，28岁。昨日晨起受凉后发热，微恶寒，汗出，头痛，咽痛，喷嚏，流黄涕，轻咳无痰，口渴。(2分)<br> 既往史：有无其它相关疾病史(1分)<br> 体格检查：T38、9℃，P102次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。发育正常，急性病容，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。(1分)<br> 辅助检查：白细胞4、5&times;109/L，中性粒细胞0、42，淋巴细胞0、56。胸部X线片示：未见异常(1分)<br> 中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：(5分)<br> 患者以&ldquo;受凉后发热，微恶寒，汗出，头痛，咽痛，喷嚏，流黄涕，轻咳无痰，口渴&rdquo;为主症，符合中医&ldquo;感冒&rdquo;诊断。<br> 风热犯表，营卫失和，故见发热、微恶寒、汗出;风热上扰，则见头痛、咽痛、喷嚏、流黄涕、轻咳无痰、口渴、舌尖红、苔薄黄、脉浮数，均为风热袭肺之象。<br> 西医诊断依据：(6分)<br> 1、发热伴头痛，咽痛1天。<br> 2、T38、9℃，急性病容，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。<br> 3、中性粒细胞0、42，淋巴细胞0、56。<br> 鉴别诊断：(4分)<br> 过敏性鼻炎：起病急骤，鼻腔发痒，频繁打喷嚏，流清水样鼻涕，发作与外界过敏原刺激有关，有数分钟至1～2小时内症状可缓解，常伴有其他过敏症状，如荨麻疹等。检查见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。<br> 诊断：<br> 中医疾病诊断：感冒(2分)<br> 中医证候诊断：风热感冒(2分)<br> 西医诊断：急性上呼吸道感染(3分)<br> 中医治法：辛凉解表。(2分)<br> 方剂：银翘散加减。(2分)<br> 药物组成、剂量及煎服法：(3分)<br> 金银花20g连翘20g豆豉15g荆芥15g薄荷10g桔梗10g牛蒡子15g甘草6g竹叶10g芦根10g<br> 三剂，水煎服，每日一剂。<br> 西医治疗原则与方法：(5分)<br> 1、一般治疗：休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通。<br> 2、对症治疗：对乙酰氨基酚、银翘解毒片等。<br> 3、抗菌药物治疗：青霉素、第一代头孢菌素等。<br> 4、抗病毒药物治疗：利巴韦林、奥司他韦等。</p>