脑血栓形成(中风)(40分)

<p> 主诉:头晕，耳鸣伴左侧肢体无力2天(1分)<br> 现病史：男性，65岁，已婚，工人，平素性情急躁，嗜烟患者2天前早晨起床后发现左侧肢体无力，活动不利。左侧肢体瘫痪，头晕，耳鸣，目眩，口干，腰膝酸软(2分)<br> 既往史：既往有高血压病史5年(1分)<br> 体格检查：T36.7℃，P80次/分，R18次/分，BP160/95mmHg。神志清楚，口角歪斜，流涎，主动脉瓣听诊区第二心音亢进。左上肢肌力0级，左下肢肌力I级，左巴氏征阳性。舌红，苔黄腻，脉弦细。(1分)<br> 辅助检查：头颅CT示右侧脑梗死(1分)<br> 中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：(5分)<br> 以肢体活动不利，口眼?斜为主症，诊断为中风。年老肾阴素亏，肝阳上亢，风阳内动，挟痰走窜经络，脉络不畅，故突然口眼?斜，肢体不遂，口角流涎。肝肾阴虚，肝阳上亢，故见头晕，耳鸣，目眩，口干。肾阴亏虚，腰府失养，故腰膝酸软。舌红，脉弦细为肝肾阴虚之象，苔黄腻为挟痰热。<br> 西医诊断依据：(5分)<br> 1.老年男性，高血压病史5年。<br> 2.休息时起病，左侧肢体瘫痪，伴口角?斜。<br> 3.头颅CT示：右侧脑梗死。<br> 鉴别诊断：(4分)<br> 脑出血：有肢体活动障碍，可伴意识障碍，多有情绪激动、应激等诱因，发病急，颅脑CT可确诊。<br> 诊断：<br> 中医疾病诊断：(2分)<br> 中风中经络<br> 中医证型诊断：阴虚风动证(2分)<br> 西医诊断：脑血栓形成(3分)<br> 中医治法：滋阴潜阳，镇肝熄风。(2分)<br> 方剂：镇肝熄风汤加减。(2分)<br> 药物组成、剂量及煎服法：(3分)<br> 怀牛膝30g生赭石30g生龙骨15g生牡蛎15g生龟板15g生杭芍15g玄参15g天冬15g川楝子6g生麦芽6g茵陈6g甘草4.5g<br> 三剂，水煎服。每日一剂。<br> 西医治疗原则及方法：(5分)<br> 1.卧床休息，吸氧。<br> 2.脱水降颅压，促进水肿吸收，溶栓|抗凝，合理控制血压，对症治疗。</p>